Num dos julgamentos mais importantes da década sobre saúde no Brasil, o STJ formou maioria para definir que o rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é taxativo e não exemplificativo.
O Superior Tribunal de Justiça, por 6 votos a 3, decidiu que o rol de procedimentos elaborado pela ANS para estabelecer cobertura mínima dos planos de saúde é taxativo, ou seja, as operadoras de planos de saúde, salvo específicas e raras exceções, não estão obrigadas a arcar com tratamentos de saúde além dos constantes da lista.
Ocorre que a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/1998) confere à ANS a competência legal para eleger cobertura mínima obrigatória como referência às operadoras (artigo 10, parágrafo 4º) e, até o momento, havia divergência de entendimento entre a Terceira e a Quarta Turmas do STJ acerca da taxatividade do referido rol de procedimentos em saúde suplementar.
O Relator Ministro Luis Felipe Salomão votou pela taxatividade do rol da ANS, acompanhado pelos Ministros Raul Araújo, Isabel Gallotti, Marco Buzzi e Marco Aurélio Bellizze.
Inaugurou a divergência a Ministra Nancy Andrighi, sob fundamento de que o rol não pode constituir uma espécie de obstáculo predeterminado ao acesso do consumidor aos procedimentos e eventos comprovadamente indispensáveis ao seu tratamento de saúde, voto acompanhado pelos Ministros Paulo de Tarso Sanseverino e Moura Ribeiro.
A Ministra também enfatizou a vulnerabilidade do consumidor em relação aos planos de saúde e o caráter técnico-científico da linguagem utilizada pela ANS na elaboração do rol de procedimentos obrigatórios – a lista, destacou, é atualmente composta por mais de três mil procedimentos e o consumidor não tem condições de analisar com clareza, no momento da contratação do plano, todos os riscos a que está submetido e todas as opções de tratamento que terá à disposição, inclusive para doenças que o beneficiário nem sabe se desenvolverá no futuro.
Ainda assim, prevaleceu o entendimento de que considerar o rol meramente exemplificativo colocaria em risco o sistema da saúde suplementar no Brasil e obrigar os planos de saúde a pagar por tratamentos não previstos no rol causaria insegurança jurídica, além de desequilibrar o equilíbrio econômico-financeiro dos contratos.
Resumidamente, a decisão determinou: 1) que o rol de procedimentos em eventos da saúde suplementar é, em regra, taxativo;2) que as operadoras de planos de saúde não são obrigadas a custear tratamento não constante do rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol, 3) a possibilidade de contratação de cobertura ampliada ou aditivo contratualpara cobertura de procedimento não incluindo no rol, 4) que, não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol, pode haver, a título excepcional, cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente.
No entanto, para a cobertura em caráter excepcional foram estabelecidas diversas condições:a)que não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao rol da saúde complementar, b)que haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da Medicina baseada em evidências, c) que haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais e estrangeiros, tais como Conitec e NatJus, e d)realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrados com entes ou pessoas com expertise técnica na área de saúde, incluída a comissão de atualização do rol de procedimentos em saúde suplementar, e)sem o deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.
A decisão foi proferida em 08 de junho de 2022 e ainda é passível de recurso extraordinário ao Supremo Tribunal Federal, caso suscitada afronta constitucional passível de análise pela Suprema Corte.
Dra. Cinthia Coelho da Silva,
Advogada da Lamachia Advogados
